Linee guida per la diagnosi ed il trattamento delle infezioni HPV 
dei genitali femminili

E.R. Weissenbacher, A. Schneider, L. Gissmann, G. Gross, P. Hillemanns,
M. Link, U. Petry, P. Schneede, V. Schneider e H. Spitzbart
 

Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie in der Gynäkologie und Geburtshilfe der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (AGII del DGGG) [Gruppo di studio  sulle infezioni e sull'immunologia infettiva in Ostetrica e Ginecologia della Società tedesca  di Ostetricia e Ginecologia]
 

European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology (ESIDOG)
Società Europea per le Malattie Infettive in Ostetricia e Ginecologia (ESIDOG)

International Infectious Disease Society in Obstetrics and Gynaecology - Europe 
(I-IDSOG-Europe)
Società Internazionale delle Malattie Infettive in Ostetricia e Ginecologia - Europa (I-IDSOG-Europe)

Sono state prese in considerzione le linee guida delle seguenti società/istituzioni:
- Deutsche STD-Gesellschaft (DSTDG) [Società tedesca delle STD]
- Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) [Società tedesca di urologia]
- AG-CPC del DGGG

Data di validità proposta: Marzo 1, 2003
 
 

Decorso delle infezioni
L'incidenza delle infezioni HPV rilevabili raggiunge il suo massimo in un'età compresa fra 20 e 25 anni. L'incidenza cumulativa determinata dai test HPV DNA in giovani donne che sono state tenute sotto osservazione per un periodo di diversi anni dopo il loro primo rapporto sessuale, arriva fino al 50% in base al loro comportamento sessuale. Delle donne HR HPV positive, il 5-10% sviluppa dei risultati citologici non comuni. La prevalenza di infezioni HPV rilevabili diminuisce con l'aumentare dell'età. L'HPV non è più rilevabile con tecniche di biologia molecolare nell'80% delle pazienti infette da HPV dopo un periodo di circa 12 mesi. La persistenza o la progressione viene osservata solo nel 20% dei casi. In presenza di forme persistenti di infezione HPV nelle basse vie genitali per un periodo di diversi anni, si può sviluppare una fase precancerosa (displasia, neoplasia intraepiteliale). Nonostante ciò, dopo un intervallo in media di circa 15 anni, meno dell'1% delle infezioni HR HPV porta a cancro. Poiché solo poche delle pazienti infette sviluppa cancro all'utero, anche altri cofattori oltre all'HPV rivestono importanza. Oltre all'immunosoppressione, all'infezione da HIV, al fumo e all'infezione da chlamydia, sembrano rivestire una importanza considerevole quei fattori genetici che non permettono al sistema immunitario di sopprimere o di eliminare l'infezione HPV. 
Vi sono prove indirette che un'infezione HPV genitale può durare tutta la vita e che un'infezione latente viene riattivata in condizioni di debolezza immunitaria (ad es.: in un'infezione HIV). (12).

Quadro clinico
In ambito ostetrico e ginecologico vengono riferiti i seguenti quadri clinici:
- Nella zona vulvare, vaginale e cervico-vaginale e a livello extragenitale nella zona anale viene riscontrata la presenza di condilomi acuminati; l'uretra ne è colpita (1-3%) solo raramente.
- Condizioni precancerose della cervice uterina (displasia, CIN I-III) fino a cancro cervicale.
- Neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN, papulosi bowenoide, sindrome di Bowen) fino a carcinoma vulvare e carcinoma verrucoso (Buschke-Löwenstein)
- Neoplasie perianali (PAIN) e neoplasie intraepiteliali anali (AIN) fino a carcinoma invasivo
- Papilloma laringeo nei neonati e bambini.
 

Condilomi acuminati (CA)
A causa del frequentemente lungo periodo di incubazione (da 3 settimane a 8 mesi) è generalmente impossibile determinare il tempo esatto dell'infezione. Circa nell'1% delle donne vengono riportati dei condilomi visibili a livello macroscopico.
I condilomi acuminati sono diagnosticati per esame visivo (vulva, vagina e cervice) e per palpazione (retto, ano). E' sempre necessario un esame con specula per escludere la presenza di condilomi vaginali o cervicali. In presenza di CA intranale e rettale è indicata una proctoscopia. Le aree sospette possono essere imbiancate passandovi dell'acido acetico (3-5%). Sifilide e infezioni HIV vanno accertate sierologicamente. Si raccomanda l'esame del partner sessuale. Nel caso di reperti perianali, la presenza di condilomi piani va esclusa con esame, se necessario istologico, nella sifilide (stadio II), papulosi Bowenoide, sindrome di Bowen e in presenza di polipi fibrosi anali; nel caso di reperti intranali, questo vale anche per le papille anali e polipi rettali.
I condilomi acuminati in gravidanza sono associati in casi molto rari con sviluppo tardivo di papillomi laringei nel bambino. Vi è un certo rischio di trasmissione al neonato da parte di primipare al di sotto dei 20 anni di età. Un'indicazione obbligatoria di taglio cesareo primario esiste solo se il percorso utero-vaginale del nascituro è bloccato da una presenza estensiva di condilomi. Il trattamento preferito dei condilomi durante la gravidanza è per mezzo del  TCA, vaporizzazione laser e crioterapia. Il periodo ottimale non è conosciuto. Sembra appropriato eseguire il trattamento al di fuori del periodo di una possibile nascita prematura: una superinfezione delle superfici della ferita potrebbe portare ad un'infezione ascendente con conseguente parto prematuro o rottura del sacco amniotico.

Neoplasie intraepiteliali
Le neoplasie intraepiteliali della vulva (VIN) in genere appaiono leggermente accresciute e multicentriche. Alterazioni di questo tipo nell'area della vagina (VAIN) sono rare, ma possono anche essere facilmente non rilevate (test dello iodio di Schiller).
Le neoplasie intraepiteliali nella parte vaginale della cervice possono essere localizzate precisamente solo per esame colposcopico. 

Documentazione:
Disegni, fotografie, video, presentazioni computerizzate
(inoltre fare riferimento alle linee guida dell' AG-CPC del DGGG)

Procedure diagnostiche
Citologia
L'esame citologico non rappresenta un metodo adatto alla rilevazione dell'HPV. Coilociti e dicheratociti sono dei marcatori specifici solo in presenza di un'infezione florida, mentre la maggior parte delle infezioni HPV non possono essere identificate per mezzo di questa tecnica. L'accuratezza dell'esame citologico nell' infezione HPV viene data oggi solo al 15%.

Colposcopia
Nativa, filtro verde, acido acetico, iodio
(fare riferimento inoltre alle linee guida AG-CPC del DGGG)

Individuazione dell'HPV in laboratorio
Le tecniche di rilevamento dell'HPV differiscono per quanto riguarda la loro sensibilità. L'esperienza di laboratorio è di importanza critica per il conseguimento di risultati affidabili (in particolare con le tecniche PCR).
I metodi classici della diagnosi virale, quali ad esempio la microscopia elettronica, colture cellulari e certi metodi immunologici non sono adatti al rilevamento HPV. L'HPV non può essere coltivato in colture cellulari. Il metodo stabilito per il rilevamento virale di routine è l'ibridizzazione degli acidi nucleici:
- dosaggio su micropiastra per la cattura dell'ibrido (HC II)
- reazione della catena polimerasica = PCR

Il test di cattura dell'ibrido II approvato dalla FDA (Digene, USA) rileva fino ad 1pg di HPV DNA/ml; la sua sensibilità e specificità sono quasi comparabili a quelle del PCR. I vantaggi di questo metodo sono rappresentati dalla relativamente facile manipolazione e buona riproducibilità dei risultati, che rendono questo test il miglior metodo standardizzato di rilevamento dell'HPV. L'identificazione dell'esatto tipo di HPV non è possibile, ma possono essere rilevati solamente i gruppi del genotipo HPV a "basso rischio" (6, 11, 42, 43, 44) e ad "alto rischio" (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

Con il metodo PCR, per prima cosa si verifica l'amplificazione del DNA virale. Una sensibilità superiore a quella della cattura dell'ibrido può essere conseguita in laboratori adeguatamente specializzati. Ciò nonostante, in alcuni casi, le differenze nei risultati fra i vari laboratori sono considerevoli. Il rilevamento del DNA dell'HPV con il metodo PCR in un laboratorio specializzato in questa tecnica è la scelta ideale per molti studi scientifici.

Indicazioni per il test HPV 
L'impiego clinico del test HPV è stato valutato per le seguenti indicazioni:
1. Donne incluse in programmi di screening sul cancro, oltre a esame citologico 
2. Pazienti donne con risultati citologici non conclusivi per la loro selezione e distribuzione al trattamento più appropriato  (gruppi Pap IIW e III)
3. Pazienti donne ad uno stadio precanceroso da lieve a moderato, per poter dare indicazioni prognostiche di regressione, persistenza o sviluppo (gruppi Pap IIID e IVa)
4. Pazienti donne dopo conizzazione per displasia.

Rif. 1. Il test HPV può essere impiegato potenzialmente per lo screening primario sia in aggiunta che in alternativa ad uno striscio. Il test HR HPV è più sensibile dell'esame citologico ma meno specifico. Un risultato negativo con il test HR HPV indica che è estremamente improbabile la presenza di una condizione precancerosa grave o carcinoma. Il vantaggio del test HPV per lo screening deve tuttavia essere ancora valutato impiegando un'analisi dei costi-benefici.

Rif. 2: La questione studiata più di frequente con il test HPV è quella della scelta del trattamento più adatto per donne con alterazioni minori (classe Pap IIW o IIK, ASCUS, AGUS, e CIN I). Anche se la maggioranza delle donne con queste diagnosi citologiche presenta reperti normali o lesioni con un elevato potenziale di regressione nella valutazione istologica, nel 5-20% di tutte le donne con queste diagnosi citologiche possono essere rilevati istologicamente (CIN I), CIN II o CIN III. Il valore del test HPV nella scelta del trattamento da assegnare a queste donne (classe Pap IIW o IIK) per la diagnosi di CIN II/III sembra essere superiore alla scelta della ripetizione dell'esame citologico in tutte le fasi precedenti. In questa indicazione, un effetto costi-benefici positivo deve essere dimostrato anche per il sistema sanitario tedesco.

Rif. 3: Fino al 70% delle displasie lievi o CIN I regredisce nell'arco di un periodo di 5 anni. Un risultato negativo ricorrente dell' HR HPV  con il metodo PCR mostra che lo stadio precanceroso che ne risulta ha elevate possibilità di regressione.

Rif. 4: In circa il 10-15% di tutte le donne sottoposte a rimozione della CIN, viene osservata persistenza o ricorrenza della patologia. L'incidenza del cancro cervicale invasivo in donne in cui CIN III è stato trattato con conizzazione è di 1 per 1000 all'anno.Tutti gli studi condotti fino ad ora concordano che nella CIN, persistente o ricorrente, il test del DNA dell'HPV ad elevato rischio è superiore all'esame citologico.
Indicazioni per la colposcopia

Ogni donna con infezione da HPV accertata (ad es.: condiloma acuminato) dovrebbe essere sottoposta a colposcopia indipendentemente dalla procedura e ubicazione del test, uno striscio citologico positivo e/o diagnosi di neoplasia intraepiteliale delle basse vie genitali.

L'esame colposcopico va eseguito da personale esperto con la rimozione selettiva di tessuto, se necessario. 

Indicazioni per ulteriori procedure diagnostiche
Il partner di una donna con verruche genitali dovrebbe essere sottoposto a esame clinico e trattato adeguatamente in caso di presenza di verruche o lesioni associate ad HPV (ad esempio, chiarificazione del dolore).
Si raccomanda inoltre l'esame del partner anche in presenza di CIN, VIN, VHN, o PIN ricorrenti.
Ulteriori procedure diagnostiche sono altamente raccomandate per escludere la presenza di altre infezioni trasmesse sessualmente.

(fare inoltre riferimento alle linee guida  AGII del DGGG)

Trattamento
Linee guida attuali per VIN

VIN I e VIN II Distruzione superficiale (vaporizzazione laser ) sotto controllo colposcopico e previa chiarificazione istologica 

VIN III Escissione chirurgica in pazienti sani 

VIN III Aree estese: vaporizzazione laser dopo esclusione istologica  di un evento invasivo, vulvectomia totale o parziale.

Linee guida attuali per CIN
1. Distruzione superficiale
Metodo:  laser CO2, guidato colposcopicamente con micromanipolatore 
Indicazioni: reperti benigni (ad es.: papilloma), CIN I o CIN II con localizzazione ectocervicale, completamente visibili, previa biopsia, paziente cooperativa
CIN II-III (HGSIL) eseguiti singolarmente da esperti solo con più biopsie 

2. Trattamento con resezione
Escissione cuneiforme ad ansa (escissione ad ansa, escissione ad ansa ampia della zona di trasformazione, LLETZ)
Indicazioni: CIN II-III (HGSIL) persistente
Conizzazione (la conizzazione terapeutica è basata sull'esame istologico del materiale bioptico)
Metodo: conizzazione ad ansa o a laser, bisturi
Indicazioni: CIN II (endocervicale), CIN III, adenocarcinoma in situ 
CIN I e CIN II persistente con estensione endocervicale

(fare inoltre riferimento alle linee guida  AG-CPC del DGGG)

Trattamento del partner
Un effetto positivo specifico sul rischio di infezione o di reinfezione per mezzo dell'uso del profilattico non è stato dimostrato nelle malattie associate a HPV. Fino a quando non sono escluse o guarite altre STI, è raccomandato l'uso dei profilattici.

Procedure di trattamento raccomandate, basate su prove (per le verruche anogenitali)
Gli stadi (da I a IV) basati su prove ed il valore delle raccomandazioni (da A a C) corrispondono, a livello internazionale, alla assicurazione di qualità nelle valutazioni della letteratura convenzionale (fare riferimento anche a Appendice)
 

Autotrattamento su prescrizione medica Podofillotossina crema (crema allo 0,15%, soluzione allo 0,5%); (Ib, A) Imiquimod crema (crema allo 5% ); (Ib, A) (Interferone beta gel (0,1 milioni UI/g) coadiuvante)  (11)

Trattamento eseguito dal medico Acido tricloroacetico  (11) Crioterapia  (11) Elettrochirurgia (Ib, A) / laser (IIb, B) Escissione con forbici / curettage (11)

Autotrattamento su prescrizione medica
Podofillotossina soluzione allo 0,5% , podofillotossina crema allo 0,15% 
La soluzione di podofillotossina allo 0,5% viene applicata sulle verruche genitali dal paziente usando un tamponcino di cotone e podofillotossina crema allo 0,15%  con le dita due volte al giorno per tre giorni alla settimana. Poi segue una pausa di quattro giorni. Il trattamento può essere eseguito fino ad un massimo di quattro cicli. La superficie massima di verruche trattabile e di 10 cm2 e la dose giornaliera massima è di 0,5 mL.
Podofillotossina crema allo 0,15% è stata approvata nel trattamento delle verruche dei genitali esterni nell'uomo e nella donna. Podofillotossina soluzione allo 0,5% è stata approvata solo per l'uomo. 

Imiquimod, crema allo 5% (Aldara®)
Imiquimod è il primo immunostimolante "topico" sul mercato. La terapia topica delle verruche genitali è di tre volte alla settimana alla notte, fino ad un massimo di 16 settimane. Si raccomanda di lavare con acqua l'area trattata 6 - 10 ore dopo. Quando negli studi la risposta primaria al trattamento ha avuto successo, imiquimod ha presentato livelli molto bassi di ricorrenza (16%) nel decorso successivo della malattia.

Terapia gel con interferone beta coadiuvante topico dopo rimozione delle verruche anogenitali
La terapia topica dopo rimozione delle verruche anogenitali esterne con elettrocauterizzazione o laser consiste di cinque applicazioni di interferone beta (0,1 milioni UI/g di gel) al giorno per un periodo di quattro settimane. L'estensione massima dell'area trattabile è  £ 10 cm2.
L'autotrattamento con i farmaci indicati è generalmente raccomandato nelle nuove lesioni con cheratosi limitata. L'insuccesso del trattamento nel caso delle lesioni cheratotiche e a causa della insufficiente penetrazione in profondità delle sostanze, fa prevedere una presenza più frequente di recidive locali più. Pertanto le sostanze sono state approvate per ora solo per i genitali esterni. Podofillotossina, imiquimod ed interferone beta sono controindicati in gravidanza e non sono approvati per le membrane mucose o nei pazienti con immunosoppressione.

Trattamenti eseguiti dal medico
Acido tricloroacetico (fino all' 85%)
L'applicazione di acido tricloroacetico porta a necrosi cellulare. L'acido tricloroacetico viene applicato sulle verruche dal medico per mezzo di un applicatore. Su piccoli condilomi acuminati non cheratotici in aree di membrane mucose si ottengono ottimi risultati. Il trattamento è ripetuto ad intervalli settimanali.

Svantaggi: brucia ed è doloroso
Vantaggi: guarigione senza formazione di cicatrici. L'uso è sicuro in gravidanza. Viene usato solo in quantità molto piccole. In caso di sovradosaggio è necessaria la neutralizzazione con bicarbonato di sodio. L'epitelio circostante può essere ricoperto con un unguento grasso se necessario. 

Crioterapia
L'impiego di azoto liquido in una procedura aperta (spray o tampone di cotone) o come crioterapia da contatto (procedura chiusa {criosonda  con CO2, N2O, N2). Il trattamento viene ripetuto settimanalmente o ogni due settimane.
Vantaggi: bassi costi, procedura semplice, praticamente assenza di complicazioni nel lungo periodo
Svantaggi: complicazioni locali iniziali, frequenti recidive (fino al 75%)

Metodi chirurgici
La rimozione per escissione con forbici, cucchiaio affilato, curettage, elettrocauterizzazione o laser CO2 / laser Nd-YAG . I metodi chirurgici possono essere usati come trattamento primario. E' sempre necessaria anestesia locale. Il trattamento con elettrocauterizzazione è indicato nelle verruche a chiazze primarie, estensive e recidive.

Vantaggi: effetto del trattamento immediato
Svantaggi: formazione di fumo con la tecnica laser con CO2 ed elettrocauterizzazione. Questo potrebbe comportare dei problemi di sicurezza a causa delle possibili particelle infettive virali  (rilevamento di DNA virale) nel fumo. Si dovranno indossare maschere speciali e occhiali protettivi ed il fumo andrà rimosso per suzione. 
 

Trattamenti raccomandati per verruche genitali a localizzazione speciale

Canale anale
Crioterapia con azoto liquido, acido tricloroacetico (solo con condilomi acuminati piccoli) o metodi chirurgici  (laser CO2-/Nd-YAG o elettrocauterizzazione). 

Vagina
Crioterapia (solo azoto liquido, la criosonda è controindicata), acido tricloroacetico, o procedura chirurgica (laser CO2 o elettrocauterizzazione).

Cervice uterina
Laser CO2 

(per quanto riguarda l' uretra  fare riferimento alle linee guida del DGU)

Vaccinazione
Sia il ruolo importante dei papillomavirus patogenici umani nell'eziologia del cancro che la morbidità associata all'infezione in pazienti donne, indicano che la ricerca di vaccini adatti dal punto di vista profilattico e terapeutico è appropriata. Particelle di virus prive di DNA (VLP), già testate in esperimenti animali, sono state sviluppate per l'immunoprofilassi. Poiché le VLP hanno un'attività specifica elevata, in una profilassi efficace si dovranno includere vari tipi di HPV. Nel trattamento di lesioni esistenti potranno essere utilizzati vaccini che stimolano il sistema immunitario per respingere le cellule HPV positive. Poiché questa reazione è probabilmente anche tipo-specifica, è necessaria una procedura diagnostica HPV nella lesione da trattare (per mezzo di un metodo basato sul PCR). Al momento, esistono diversi vaccini in fase di sviluppo preclinico o clinico. Tuttavia saranno necessari molti anni prima che il primo vaccino HPV possa essere commercializzato.

Bibliografia:

1. IDSOG Task Team Report: Management of Genital Human Papillomavirus (HPV) Infection.
Ch. Livengood, Udo B. Hoyme. 2000
2. European course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts.
G. von Krogh, C.f.N. Lacey, G. Gross, R. Barasso, A. Schneider
Sexual transmitted Infections 2000; 76; 162 – 168.
3. Diagnostic Procedures and Treatment of Genital Diseases Caused by Human Papillomaviruses (HPV).
P. Schneede, A. Hofstetter. Guidelines of the German Society for Urology 2001
4. Guidelines for the Clinical Picture of Condylomata in the Anorectal Region.
Guidelines of the German Dermatological Society 2000.
5. Condylomata acuminata and Other HPV-associated Clinical Pictures of the Genitalia and Urethra.
Guidelines of the German STD Society 2000.
6. Prevention of Genital HPV Infection and Sequelae: Report of an external consultants‘ Meeting.
CDC Division of STD Prevention 12/1999
7. Importance of the Detection of Human Papillomaviruses (HPV) in Screening
A. Schneider, H. Hoyer, M. Dürst
Deutsches Ärzteblatt 2001.
8. Diagnostic and Therapeutic Standards in Intraepithelial Neoplasia and Early Invasive Carcinomas of the Female Genital Tract
AG-CPC of the DGGG 2000
9. Comparison of three management strategies for patients with a typical squamous cells of undetermined significance: Baseline results from a randomized trial
D. Solomon, M. Schiffmann, R. Tarone (for the ALTS Group)
J. Nat. Cancer Inst., Vol. 93, No. 4, February 21, 2001, 293-299.
10. Safety and Immunogenicity trial in adult volunteers of a human papillomavirus 16 L1 virus-like particle vaccine
C.D. Harro et al
J. Nat. Cancer Inst., Vol. 93, No. 4, February 21, 2001, 284-292
11. per publications in Ärzteblatt and Frauenarzt 
Schneider A. and Wagner D. Infections of Women with Genital Human Papillomavirus.
Dt Ärztebl 1993; 90; A 730-A 732
Schneider A., Wagner D. Recommendations for the Diagnosis and Treatment of HPV Infections and Precancerous States of the Lower Genital Tract.
Frauenarzt, 1994; 35: 1057-1065
Schneider A. Sponsoring group "Papillomavirus Infections in Man and Animals." Approach in a Pathological Cervical Smear.
Frauenarzt 1995; 36: 704-707
12. Personal communication
Chr. Thaler

Appendice
Valutazione delle prove (fasi I-IV) e classificazione (A-C) delle raccomandazioni di trattamento di rilevanza per le linee guida 

Documenti di letteratura con una prova di grado A ed una fase di valutazione della prova lb sono state usate per le linee guida, ad es.: prova basata su studi controllati randomizzati. Meta-analisi controllate, studi randomizzati (grado A, fase la) non erano disponibili. La valutazione della terapia laser è stata possibile solo sulla base di studi di fase di prova IIa (grado B), ad es.: studi scientifici disegnati con perizia senza randomizzazione. Non sono stati praticamente considerati gli studi quasi-sperimentali disegnati con perizia (llb, B9), studi descrittivi non sperimentali (studi comparativi, studi di correlazione e anamnesi) (grado B, fase lll) ed opinioni di esperti (grado C, fase IV).

Abbreviazioni
AG-CPC Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Zytologie der DGGG [Gruppo di studio sulla patologia e citologia cervicale del  DGGG]
AGII Arbeitsgemeinschaft Infektiologie und Infektionsimmunologie der DGGG [Gruppo di studio sulle malattie infettive e l'immunologia infettiva del  DGGG]
AIN neoplasia intraepiteliale anale 
ASCUS Cellule squamose atipiche di importanza non determinata
CIN Neoplasia intraepiteliale cervicale 
DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [Società tedesca di ostetricia e ginecologia]
DNA Acido desossiribonucleico
HC II Cattura dell'ibrido II
HPV Papillomavirus umano
HR HPV HPV ad alto rischio
HSIL Lesione intraepiteliale squamosa di grado elevato 
LLETZ Escissione ad ansa larga della zona di trasformazione 
LR HPV HPV a basso rischio
LSIL Lesione intraepiteliale squamosa di grado basso 
PCR Reazione della catena polimerasica
PIN Neoplasia intraepiteliale del pene 
TCA Acido tricloroacetico
VAIN Neoplasia intraepiteliale vaginale
VIN Neoplasia intraepiteliale vaginale
VLP Particelle virus simili