DEUTSCHER BUNDESTAG - Ausschuss für Gesundheit
Ausschussdrucksache 779/14

Prof. Dr. Thomas Iftner, Abteilung Medizinische Virologie, Sektion Experimentelle Virologie, Universität Tübingen

Stellungnahme zum Antrag der Bundestags-Fraktionen SPD/Grüne
„Frauenspezifische Gesundheitsversorgung“ und  CDU/CSU „Konkrete Gesundheitspolitik für Frauen“

Deutschland führt als eines der wenigen Länder im gesamten europäischen Umfeld eine jährliche Vorsorgeuntersuchung für das Gebärmutterhalskarzinom, beginnend im Alter von 20 Jahren, durch. Trotzdem liegt sowohl die Inzidenz (Fälle/100.000 Einwohner), als auch die Mortalitäts-rate aufgrund des Gebärmutterhalskarzinoms in Deutschland höher als in vielen europäischen Nachbarländern. Ein Grund dafür könnte die niedrige Teilnahmerate der Frauen an der Früherkennung sein, die nach Schätzungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die jährliche Vorsorgeuntersuchung für Gebärmutterhalskrebs 50 %, nach anderen Quellen zwischen 35-85%, und gemittelt über drei Jahre 80% betragen soll. Nach Ansicht des Berufsverbandes der Frauenärzte stammt die Mehrheit der Gebärmutterhalskrebsfälle aus der Gruppe von Frauen, die an der Vorsorge nicht teilnehmen – konkrete Daten hierzu liegen jedoch nicht vor. Ebenso ist durch das Fehlen eines einheitlichen zentralen Krebsregisters eine sichere Beurteilung der Kosteneffektivität des derzeitigen Früherkennungsprogrammes und von alternativen Screening-Methoden nur bedingt möglich. 
Es steht heute außer Zweifel, daß eine andauernde  (persistente) Infektion mit bestimmten HPV-Typen (Hochrisiko-Typen) den Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs darstellt. Sowohl internationale als auch nationale Studien konnten zeigen, daß die Sensitivität des Nachweises von behandlungsbedürftigen Krebsvorstufen durch die Kombination des herkömmlichen zytologischen Abstriches (PAP-Abstrich) mit der Testung auf Hochrisiko-Humane Papillomviren entscheidend verbessert werden kann.
Ebenso kann durch das Eliminieren von falsch-positiven PAP-Befunden bei einem gleichzeitig vorliegenden negativen HPV-Befund die psychosoziale Belastung der Frauen verringert werden. Von besonderem Wert ist das Vorliegen eines negativen zytologischen Befundes und eines negativen HPV-Nachweises, da hier mit 99 %iger Sicherheit das Vorliegen einer Krebsvorstufe ausgeschlossen werden kann. Inwiefern sich solche doppelt negativen Befunde eignen, um das Erkrankungsrisiko prospektiv abzuschätzen und somit die Möglichkeit bestünde für diese Patientengruppe die Untersuchungsintervalle der Vorsorgeuntersuchung zu verlängern, ist noch Gegenstand derzeitiger Untersuchungen.
Unbestritten ist jedoch auch die Tatsache, daß der reine Nachweis von Humanen Papillomviren nicht mit dem Nachweis einer Krebsvorstufe gleichzusetzen ist. Es ist zu befürchten, daß bei einer generellen Einführung der HPV-Testung im Rahmen der Früherkennung besonders Frauen in der jungen Bevölkerungsgruppe im Alter von 20 – 30 Jahren, die eine hohe Durchseuchungsrate aufweisen, aber auch ältere Frauen unnötig durch einen positiven HPV-Nachweis beunruhigt werden, ohne daß eine behandlungsbedürftige Krebsvorstufe vorliegt. Eine gezielte und sachgerechte Aufklärung der Bevölkerung und der behandelnden Ärzte zu dieser Thematik ist daher dringend notwendig.
Derzeit kann der generelle Einsatz des HPV-Testes in der Vorsorgeuntersuchung nicht empfohlen werden, da keine klaren Richtlinien zum weiteren Vorgehen bei positivem HPV-Befund und gleichzeitig negativem zytologischem Befund gegeben werden können. Eine Erstellung von Richtlinien ist erst möglich, wenn ausreichende Daten über die Dauer und den Verlauf von transienten HPV-Infektionen bzw. über den negativen Vorhersagewert (Dauer des Schutzes) eines negativen HPV-Testes bei gleichzeitig negativer Zytologie über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren vorliegen. Studien zur Erfassung solcher Daten, werden zur Zeit mit großen Fallzahlen in Deutschland und im europäischen Raum durchgeführt und Ergebnisse sind in ca. 4 Jahren zu erwarten.
Bereits jetzt kann aber die zusätzliche HPV-Testung von unklaren und von positiven zytologischen Befunden empfohlen werden, um falsch positive oder wiederholt unklare falsch-positive zytologische Befunde, die evtl. zu einer Übertherapie bzw. auch zu einer unnötigen psychosozialen Belastung der Frauen und Familien führen könnten, aufzu-decken. Ebenso ist der HPV-Test zuverlässiger und kosteneffizienter als die bisherige zytologische Untersuchung für die Verlaufskontrolle nach der Therapie einer schwergradigen Krebsvorstufe.
Konkretes Ziel muss es erstens sein, die bisherige Teilnahmerate der Frauen am Vorsorgeprogramm genauer zu ermitteln und durch geeignete Maßnahmen eine möglichst große Beteiligung aller relevanten Altersgruppen zu erreichen. Die damit verbundene erhöhte Belastung der Vorsorge-Organe könnte einerseits durch die Eliminierung falsch-positiver zytologischer Befunde mittels HPV-Nachtestung und möglicherweise durch eine Verlängerung des Untersuchungsintervalles auf 2-3 Jahre ausgeglichen werden. Zweitens kann durch eine verbesserte Organisation der Krebsfrüherkennungsuntersuchung und Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Qualitätssteigerung die Inzidenz und auch die Mortalitätsrate durch das Gebärmutterhalskarzinom, wie in europäischen Nachbarländern durch entsprechende Maßnahmen bewiesen wurde, in relativ kurzer Zeit deutlich gesenkt werden. Drittens sollte die Aufnahme  des HPV-Testes in die gesetzliche Krebsfrüherkennung für Frauen ab dem 30. Lebensjahr, sowie die Güte des HPV-Tests unter Routinebedingungen in der Primär-Vorsorgeuntersuchung in entsprechend großen randomisierten Studien geprüft werden. Zeigen diese Modellprojekte, daß prospektiv das Erkrankungsrisiko nach einem negativen HPV-Test über einen langen Zeitraum sehr gering ist, könnte ein risiko-adaptiertes Krebsfrüherkennungsprogramm kosteneffektiv zu einer langfristigen Reduktion der Häufigkeit und der Sterberate durch das Gebärmutterhalskarzinom in Deutschland führen.
 

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